ULTRASONIDO TORÁCICO

Ultrasonido Torácico

Inicialmente el ultrasonido torácico no era incluido entre los métodos de evaluación principales para las estructuras torácicas, esto basado en el concepto de la limitación que genera el aire para la visualización de estructuras mediante  el uso de ultrasonidos, sin embargo en los últimos años  aumentó el uso de la ecografía a nivel general y se implementó así mismo el uso del ultrasonido torácico, esto se debe a su amplia disponibilidad, bajo costo y ausencia de radiaciones, asociado al hecho de que puede brindarnos importante información, en el contexto de alguna patología torácica, permitiendo así su diagnóstico oportuno, tomando vital relevancia en las áreas de emergencias.

En forma general, nos permite determinar la presencia de líquido en los espacios pleurales (derrame pleural), neumotórax, así como la evaluación consolidados y tumoraciones periféricas; patologías intersticiales pulmonares entre otras, siendo el diagnóstico de las dos primeras mencionadas de gran importancia en los pacientes politraumatizados, donde la disminución de los tiempos de evaluación y conducta precoz pueden determinar la sobrevivencia del paciente.

Sin embargo en cualquier caso es importante destacar que su sensibilidad y especificidad disminuye a nivel del parénquima pulmonar, por lo cual para evaluar patologías a este nivel se recomienda en caso de emergencias, al no contar con tomógrafo y/o equipo para la realización de radiografías disponible o de forma complementaria.

INDICACIONES:

Valoración de derrame pleural, engrosamiento pleural, tumoraciones con base pleural, consolidados periféricos, disfunción diafragmática y valoración de patología intersticial (con ciertas limitaciones) así como también es utilizado como guía para la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos como toracocentesis o toma de muestra de biopsia en tumoraciones de pared torácica o pulmonares periféricas.

PROTOCOLO DEL ESTUDIO:

Para la realización de la ecografía torácica, es necesario especificar la posición del paciente, se debe ser metódico y sistemático, para evaluarlo de forma adecuada, así mismo deberán emplearse transductores convexo de 2 a 5 MHZ y Lineal de 7 – 15 MHZ, resulta importante destacar que el Convexo se utilizara para la visualización de estructuras profundas y el lineal para la valoración de estructuras superficiales.

Para determinar la posición del paciente se debe tomar en cuenta la condición clínica del mismo, y la patología que se sospecha, por ejemplo, si es un paciente que no se encuentra en estado crítico y se sospecha de derrame pleural, el estudio podría realizarse con el paciente sentado, ya que favorecería el descenso del liquido a las áreas mas declives del espacio pleural, aumentando la sensibilidad diagnostica. Si por ejemplo es un paciente en estado crítico, y se sospecha de neumotórax, lo mejor es realizarlo en decúbito supino ya que favorecería el ascenso del aire a la región anterior del espacio pleural.

La evaluación se realizara colocando el transductor en sentido perpendicular al eje mayor de las costillas y paralelo al mismo, realizando de esta manera los cortes longitudinales y transversales respectivamente.

Para su valoración se dividirá cada hemitorax en dos segmentos, superior e inferior, y cada uno de estos se dividirá desde adelante (borde lateral del esternón hasta la región posterior (borde lateral de las vertebras dorsales) en cuatro subsegmentos sucesivos, I, II, III y IV.

HALLAZGOS NORMALES:

En ausencia de patología pueden encontrarse ciertos hallazgos como son:

Las pleuras parietal y visceral, miden en conjunto menos de 2 mm de grosor.

El espacio pleural, es un espacio virtual, debe medir menos de 0,3 mm de grosor.

Debe existir desplazamiento entre ambas pleuras, eso se denomina signo del deslizamiento.

Deben visualizarse las líneas a, las cuales son líneas producidas por la reverberación, son paralelas a la superficie del transductor, se disponen a la misma distancia entre sí; la cual es una distancia similar a la que existe entre la interfaz de la pleura con el espacio aéreo y el transductor, la visualización de esto nos indica una adecuada aeración del espacio aéreo. Así mismo podemos visualizar las líneas b, las cuales son perpendiculares a la superficie pleural y se sitúan hacia la profundidad desde la pleura, las mismas tienen un movimiento sincrónico con los movimientos respiratorios.

También al realizar un corte longitudinal observaremos “el signo del murciélago”, cuyas alas serán las dos costillas que se encuentran superior e inferior al espacio intercostal.

Al modo m, visualizaremos el “signo de la arena de playa”.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS:

Derrame pleural: En este caso visualizaremos al modo m, la presencia de líquido anecoico en el espacio pleural, estará profundo a la pleura parietal, acompañado de esto visualizaremos en su interior una imagen ecogénica que se moverá al realizar los movimientos respiratorios, esto se corresponde con el pulmón aireado. Se pueden detectar cantidades tan pequeñas como 20 cc de líquido.

La presencia de ecos en el interior del derrame pleural, nos sugiere la existencia de detritus proteínico, lo cual podría plantearse como un exudado.

La existencia de empiema, al ser un líquido muy denso puede confundirse con consolidación por lo cual debe tenerse mucho cuidado durante su evaluación.

Se puede estimar de forma aproximada la cantidad de líquido en el espacio pleural, esto se realiza midiendo la distancia entre la pleura parietal costal y la pleura visceral, cuando esta distancia es de aproximadamente 1 cm, se estima que podría haber un derrame de 170 cc. Si la distancia es de 2.5 cm, podría ser de 580 cc y si es de 4 cm, podría ser de 1000 cc.

Pleuritis: Pueden visualizarse engrosamiento de las pleuras, siendo esta regular o irregular.

Neumotórax: La presencia de aire en el espacio pleural, importante en los casos relacionados con traumatismo torácico, más aun en aquellos pacientes que deben mantenerse en decúbito supino donde la sensibilidad de la radiografía se encuentra disminuida. Entre los hallazgos encontraremos perdida del signo de deslizamiento pleural, ya que se visualizara la pleura parietal, pero no la visceral deslizándose como se visualiza normalmente. Al modo m, visualizaremos “el signo de la estratosfera” o “signo del código de barras”, en el cual hay ausencia de movimiento por encima y por debajo de la línea pleural.

El signo del deslizamiento pulmonar puede estar ausente en otras condiciones como, por lo cual su ausencia no es indicativo absoluto de neumotórax, su ausencia podría indicarnos también una intubación selectiva contralateral, atelectasia masiva, consolidación, contusión, adherencias, fibrosis entre otras.

En caso de neumotórax también se ausentan las líneas b.

Otro signo que puede visualizarse es “el signo del punto” el cual es el punto de separación de las dos pleuras evidenciándose de un lado del punto las características ecográficas de un pulmón normal y del otro lado las características correspondientes a neumotórax.

Consolidación y atelectasia: Se visualiza una imagen hipoecoica, en donde se presume debería encontrarse el pulmón, puede causar una imagen similar al parénquima hepático por lo cual algunos autores lo mencionan como: hepatización del parénquima pulmonar. La consolidación pulmonar propiamente dicha y la atelectasia pueden diferenciarse entre sí mediante la visualización del broncosonograma aéreo, el cual es estático en la atelectasia y puede tener un movimiento centrífugo en la consolidación. 

Síndrome alveolo intersticial: El aumento en la cantidad de líquido en el intersticio, puede darse en las neumonías intersticiales, edema pulmonar y el síndrome de distres respiratorio del adulto, se va a visualizar ecográficamente a través de un aumento del número de líneas b visibles en cada espacio intercostal, si se visualizan más de 6 líneas b sugiere la presencia de un síndrome alveolointersticial.

Mediante la ecografía torácica, también pueden evaluares lesiones tumorales pulmonares periféricas, así como tumoraciones de la pared torácica, sin embargo constituye más un estudio complementario ya que la tomografía de tórax tiene mayor sensibilidad ara este tipo de lesiones. Igualmente mediante la ecografía torácica puede evaluarse la movilidad de los hemidiafragmas, para descartar parálisis diafragmática.

La ecografía torácica tiene una amplia gama de usos, incluyendo también su utilización como guía para procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos, sin embargo no se hará mayor énfasis en este segmento al respecto, debido a que serán descritos de forma más precisa en otros segmentos.

 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Ecografía Torácica. Detectando neumotórax de una manera rápida y sencilla. J. A. Guirola, N. Padron Rodriguez, V. Mayoral Campos, B. Madariaga Ruiz, M. J. Gimeno Peribáñez, E. Jimenez Ayllon; Zaragoza/ES. 2014. DOI: 10.1594/seram2014/S-0372
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